１ 高等学校等における学内外での活動実績 （１）生徒会等活動及び課外活動（それぞれ１つのみ該当する番号を〇で囲むこと） 項 目 生徒会等活動 １ 生徒会長 部長，主将又は学外団体課外活動 １ における強化選手 （２）大会?コンクール等の実績（１つのみ記入） 開催年月 年 月 （３）ボランティア活動，研究活動及びサマースクールなどの活動（５つまで記入） 活動の期間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ２ 外国語の資格等 取得年月 年 月 年 月 年 月 記入については，裏面の（注）１～５を参照してください。 大会?コンクール等の名称 種 目 主催団体等の名称 資格等の名称 ふりがな 氏 名 実 績 ２ 生徒会執行部役員又は各委員会委員長 ２ 部活動役員 認定機関の名称 受験番号 ３ クラス 委員長 ４ ３ 部員 規 模 活動の概要 取得級位?スコア等 各委員会委員又はクラス委員 成績（個人?団体） （裏面に続く） 令和７年度 （医学部看護学科学校推薦型選抜志願者用） 特別活動調書
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