（医学部医学科学校推薦型選抜「地域枠」志願者用） 本 人 現住所 署 名 保護者 現住所 署 名 （続柄 ） （注）本用紙は，Ａ４サイズで印刷し，卒業後の要件を十分に理解した上で，本人及び保護者が自筆で記入してください。 令和 年 月 日 私は，令和７年度富山大学医学部医学科学校推薦型選抜「地域枠」に合格した場合は，確実に，富山大学医学部医学科に入学し，将来， 富山県内の地域医療に貢献したいという強い意志を持ち続け，学 業等に励み，卒業後は，富山大学附属病院を基幹施設とする研修プロ グラムで，２年間の初期研修を含む３年間の臨床研修に従事すること を確約いたします。 富山大学長 宛 確 約 書
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