記入上の注意事項 １ 本用紙は，Ａ４サイズで印刷してください。 ２ 必ず志願者本人が自筆で書いてください。 ３ 活動実績は中学校卒業後に志願者本人が関わった数学または理科に関わる活動に限ります。 区分には該当する番号のいずれかに○を付してください。①学会，地域の高等学校の合同研究発表会，校内研究発表会等における研究発表 ②学術誌，教育系雑誌，学校等が独自に発行する紀要等における論文や記事の発表 ③数学オリンピックなどの国内外における科学コンテス トにおける実績 ④当該教科に関わる検定等の資格取得 ⑤当該教科に関わるボランティア活動 ⑥志願者が独自に行なった学習や研究 ⑦そ の他（上記のいずれにも該当しないもの） ４ 活動実績の詳細がわかるような資料（コピー可）を縮小?拡大してＡ４版で整理し，電子ファイル(CD-R 又はDVD-R で１枚にする)で提出 してください。 ５ 区分が①～⑤の活動実績については，本人が関わった活動であることを客観的に証明する資料(コピー可)(例：発表会要旨集，論文，記事，コンテスト参加証，検定合格証，活動参加証，研究ノートなど)も電子ファイル(CD-R 又はDVD-R )で提出してください。なお，入学後現物確認をする場合があります。活動実績を証明する資料がない場合，その活動は本人の活動実績とはみなしません。ただし，４の活動実績に関わる資料によって志願者本人の実績が証明される場合には提出は不要です。 ６ 提出された資料は返却しません。 志望学部等 令和７年度 （教育学部共同教員養成課程（理数型）総合型選抜志願者用）中学校卒業後における数学または理科に関する活動実績を最大３件まで記入してください。 活動実績 (1) 区分 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 時概要 活動実績 (2) 区分 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 時期 概要 活動実績 (3) 区分 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 時期 概要 教育学部共同教員養成課程 氏 名 期 年 月 年 月 年 月 ※ 受験番号 （※欄は記入しないでください。） 理数活動調書
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