〒〒 住所小学校氏名中学校高等学校フリガナ令和６年度(2024年度)氏 名（ローマ字）（ ）志望学部?学科等現住所日本国内の連 絡 先（必須）区分初等教育中等教育学校歴日本留学試験※1 受験した教科?科目等の欄に○印を記入してください。（理科?数学及び出題言語は，それぞれの欄中から該当するもの を○で囲んでください。）※2 複数回受験した者は，一つの受験番号のみ記入してください。（必ず志望先が指定する教科?科目等を受験している回を 選択してください。）※ 年は西暦で記入してください。その他特記事項（フリガナ）（学校歴の飛び級及び特別な事情等がある場合はここに記入してください。）富山大学 私費外国人留学生選抜 出願資格確認書学部学校名国際バカロレア資格取得 ア ビ ト ゥ ア 資 格 取 得資格取得年月受 験 番 号学校所在国名学科課程コース（工学部のみ）資格取得年月資格取得年月日本語物理 ? 化学 ? 生物芸術文化学部志願者のみ選択規 定 の修業年限入学年月年制性別a ? b電話番号 （ ） －携帯電話 － －電話番号 （ ） －志願者との関係 年 月 年 月 年 月 年 月理 科総合科目提出期限１月15日（水）※早めに提出してください。国 籍卒業年月在学年?月数コース1日本語コース2英 語生 年 月 日 年 月 日 （ 歳）在学期間 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 数学出題言語在留資格年 月年 月年 月年 月
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