（医学部医学科総合型選抜「富山県特別枠」志願者用） 本 人 現住所 署 名 保護者 現住所 署 名 （続柄 ） （注） 本用紙は，Ａ４サイズで印刷してください。 ※1 外科は，新専門医制度の基本領域における「外科」のみを指し，整形外科及び形成外科は含みません。なお，基本領域における「外科」を修了した後にサブスペシャリティ領域の専門分野「呼吸器外科，消化器外科，乳腺外科，小児外科」に従事する場合は返還免除の対象とします。 ※2 基本領域「内科」を修了した後、サブスペシャリティ領域「感染症」の専門分野に従事する場合を対象とします。その場合に限り，修学資金の返還を免除します。（基本領域「内科」を修了後，感染症の専門分野に従事しなかった場合，基本領域「内科」の従事期間も返還免除の対象とはなりません。） ※3 ９年間のうち，医師多数区域（富山市）以外の指定された医療機関等に４年間以上勤務することとします。 令和 年 月 日 私は，令和６年度富山大学医学部医学科総合型選抜「富山県特別枠」に合格した場合は，確実に，富山大学医学部医学科に入学，卒業し，医師免許を取得した後，指定された臨床研修病院で２年間臨床研修を行い，その後引き続き，富山県地域医療確保修学資金貸与制度の規定により，富山県知事が指定する県内の医療機関において，地域医療に必要な診療科（小児科，外科※１，産科，麻酔科，救急科，総合診療科，脳神経外科，感染症内科※２）に９年間（臨床研修を含めて11年間）※３勤務いたします。 以上，謹んで確約いたします。 富山大学長 富山県知事 確 約 書 宛
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